Кинезитерапия при мозъчен инсулт
І. Определение:
Остро нарушение на мозъчното кръвообращение, което клинично се проявява с общо мозъчни и огнищни прояви, продължаващи повече от 24h.
Проявите се дължат на:
1. Арахноиден кръвоизлив.
2. Мозъчен кръвоизлив – ⅓ от мозъчните инсулти и има 50% смъртност.
3. Размекване на мозъчната тъкан от артериална тромбоза или емболия.
4. Преходни функционални разстройства на кръвообръщението на мозъка.
5. По-рядко на тромбоза или тромбофлебит на мозъчните вени.
6. При слабо изразени циркулаторни разстройства или преходни неврологични прояви, траещи от няколко минути до 1 денонощие, говорни за преходни нарушения на мозъчната кора.
ІІ. Видове мозъчни инсулти:
1. Хеморагичен:
Най-често се получава при арахноиден кръвоизлив или при вертебробазиларни състояния.
2. Исхемичен:
Включва тромботично, емболично и нетромботично размекване на мозъчната тъкан.
ІІІ. Етиология:
1. Хипертонична болест (70-80% от случаите)
2. Мозъчна атеросклероза с различните й форми: стеноза, тромбоза, емболии (15-25% от случаите).
При възрастни хора с мозъчна атеросклероза и хипотония, най-често настъпва тромбоза на мозъчните артериални съдове с последващ исхемичен мозъчен инсулт.
При млади хора кръвоизливи настъпват при рязка вазомоторна игра на артериалните съдове или при внезапна руптура на вродена аневризма на мозъчните артерии.
3. Сърдечно Съдови Заболявания като:
a) Митрални стенози. б) Ритъмни нарушения. в) Инфаркт на миокарда.
Ортостатичната хипотония, влияе на вертебро-базиларната система и предизвиква преходни мозъчни разстройства.
4. Заболявания от друго естество:
а) Болест на Бюргер (заболяване на артериите на ДК). По-често се среща при мъже. Артериалният лумен се запушва и притокът на кръв прекъсва, което става причина за мозъчно размекване в следствие на тромбоза.
б) Мозъчен вазоспазъм.
в) Травми на главния мозък.
ІV. Патогенеза:
Съдовото увреждане на главния мозък обуславя следните промени:
1. Оток.
2. Некроза.
3. Некробиоза (процес на бавно, постепенно умиране на клетка или тъкан) на ганглиевите клетки и осиевите цилиндри
4. Пролиферация – (развитие на нова тъкан биологично регенеративна или патологична). Пролиферацията има за цел да прочисти размекнатия участък, който с течение на времето цикатризира.
V. Основни синдроми:
Оформят се въз основа на мястото на увредата:
1. Синдром на корова увреда:
Развиват се монопарези като се засяга противоположната ръка или крак.
При по-широка увреда се включва също и n.facialis (долeн клон) и езичния нерв на същата страна.
2.Синдром на капсуларна увреда:
Засягане на лява или дясна половина, плюс централен facialis и езичен нерв на парализираната страна. Оформя се походка на Wernicke-Mann.
3. Синдром на увреда на пирамидния път в областта на мозъчния ствол:
Получава се хемипареза на противоположната страна на увредата и засягане на ЧМН на страната на увредата.
4. Синдром на двустранна увреда на пирамидния път:
Получава се при повторни инсулти.
Много често всички тези четири синдрома могат да се съчетаят и с ектрапирамидални прояви. Пример:Morbus Parkinson.
VІ. Клинична картина:
Двигателни нарушения:
1. Спастично повишен мускулен тонус.
2. Болестно усилени сухожилни и надкостни рефлекси, т.е.- увредата на пирамидния път разстройва дейността на сегментарния апарат на гръбначния мозък, чиито прояви са тези рефлекси.
3. Поява на патологични рефлекси.
4. Изчезват кожните коремни рефлекси.
5. Поява на болестни синкинезии.
Примери:
1 Синдром на Раймс:
При активна ADDукция и ABDукция на здравия крак срещу съпротивление, парализирания крак имитира движението.
2 Феномен на Щрумпел:
При активна FLEXия на паретичния крайник срещу съпротивление, стъпалото прави съдружна неволева DORSIFLEXия.
6. Трофични нарушения: оток, цианоза, които се срещат по-рядко в началния възстановителен стадии.
Нарушения в:
1.Gnosis - сложна познавателна дейност на мозъчната кора. Там са всички усещания, получени от различните анализатори като: зрителни, тактилни, синестатични.
2. Praxis - обхваща сложната човешка трудова дейност. Основното е простото волево движение като израз на елементарната условно-рефлекторна двигателна дейност.
3. Sternognosis (стерногнозия) - не познава предметите при опипване.
4. Зрителен Gnosis - познаване на предметите, които стоят пред пациента.
5. Слухов Gnosis - познаване на предметите по звуците, които издават.
6. Асоматогнозия - не познава частите на тялото си и собственото си тяло. Осъществява се от челния париетален дял и тилния дял на мозъчната кора, където се анализират и синтезират тактилните, зрителните и синестатичните усещания.
7. Аpraxia (aпраксия) - разстройство на висшата корова дейност. Нарушаване способността човек да извършва целесъобразни действия и движения, поради увреди настъпили в челен и теменен дял в кората на главния мозък в следствие на атеросклероза.
8. Аphasia (aфазия) - загуба на говорима, писмена и моторна реч. Пълна или частична загуба на способността за говорене..
9. Моторна афазия - Разбира какво се говори, но не може да говори. Увреден е речево-двигателния анализатор.
10. Сензорна афазия - при засягане на слуховия анализатор. Пациентът не разбира какво му говорим и говори неразбираемо със заменяне на думи.
Афазията бива:
Аферентна – първо пациентите се обучават да поставят правилно езика в устата си, после в правилно изговаряне на звука, сричката и думата.
Еферентна – по-тежка и се възстановява по-трудно говора.
Психични нарушения:
1. Наблюдават се разстройства в емоционалната сфера. Има два синдрома – агресивен и пасивен.
2. Има нарушения в паметта и интелекта.
VІІ. Сетивни нарушения:
1. Хемихипестезия
2. Хемианестезия.
Най-слабо се засяга усета за болка и температура.
По-тежко се засяга усета за допир и двумерно-пространствения усет.
Сетивността е широка корова представа и затова сетивните разстройства на цялата телесна половина са много редки.
По-чести са моноанестезиите, локализирани в единия крайник.
При увреда на зрителния хълм (thalamus opticus) се засяга повърхностната и дълбоката сетивност на тялото и лицето на противоположната страна, като DISTалните части са засегнати повече.
Сетивните нарушения задържат възстановяването на двигателните функции.
Първо се възстановява ДК, а после ГК.
PROXималните части се възстановяват по-лесно в сравнение с DISTалните.
Възстановяването на ГК може да бъде в един стадий, а възстановяването на ДК в друг стадий по Брумщрьом.
VІІІ. Периоди:
1. Коматозен период:
Пациентът е в кома. Липсват активни движения. Паретичните крайници са тежки при пасивни движения и падат отсечено. Понякога се наблюдава отклонение на очите към здравата страна. Появяват се паталогичните рефлекси на Бабински (ДК) и Хофман (ГК) (основата на DIST фаланга се пощипва).
2. Извън кома (в съзнание):
Хемиплегията продължава да е вяла, липсва волева активност. Паретичната ръка е прибрана до тялото в PRONация, ДК е в LATерална ROTация, стъпалото е в PLANTARFLEXия.
3. Двигателен дефицит:
Проявяват се пирамидните белези. Спастични FLEXори за ГК и EXTENзори за ДК. Появява се походка ,,Wernicke-Мann”.
ІX. Фактори, които определят прогнозата:
1. Мястото на увредата.
2. Вида на увредата.
3. Степента на увредата.
4. Обширността на инсулта.
5. Възраст.
6. Състояние на болния.
7. Придружаващи заболявания – хипертония, диабет, инфаркт и т.н.
Х. Снемане на рехабилитационен потенциал:
Периодите на инсулта се определят чрез тест на Брумщрьом. Има и тест на Мая Рязкова който обеднява теста на Брумщрьом по групи.
Тест на Мая Рязкова:
І група - включва І, ІІ и ІІІ стадий по Брунщрьом. Води се: Тежък стадий.
ІІ група - обхваща ІV стадий по Брунщрьом. Води се: Болни с умерена степен на засягане.
ІІІ група – V и VІ стадий по Брунщрьом. Води се: Болни с лека степен на засягане.
Тест на Михелс:
Отчита степента на извършване на дадено движение.
ХI. Особености на методиката на КТ:
При исхемичен мозъчен инсулт КТ започва още от втория, третия ден.
При хеморагичен мозъчен инсулт КТ започва след първа, втора седмица и зависи от степента на инсулта. КТ винаги се провежда от PROXимално към DISTално!!!
ХІI. Задачи на КТ.
1. Преодоляване на мускулния дисбаланс.
2. Запазване пасивно на ставните амплитуди на засегнатия крайник.
3. Стимулиране и закрепване на синкинетичните двигателни схеми.
4. Подчинение на синкинетичните схеми на волевия контрол.
5. Изправяне и обучение в ходене по равна повърхност
6. Обучение в ДЕЖ за сметка на здравия крайник.
7. Намаляване на спастичността и реактивността на увредените мускули още в ранния стадий.
ХІІI. Стадии по Брумщрьом:
І и ІІ стадий. Обхващат - Ранен коматозен стадий и Стадий извън кома.
Задачи:
Овладяване на общо мозъчната симптоматика – липсват Активни движения.
Крайниците са тежки и при пасивните движения падат отсечени. Понякога се наблюдава отклонение на главата и очите към здравата страна.
Могат да се появят и патологични рефлекси от групата на Бабински.
В този период грижите са насочени предимно към:
1. Сърдечната и дихателната дейност.
2. Правилното отделяне на урина, в случай на задържане.
3. Предпазване от декубитуси.
4. Правилно хранене и нормализиране на дефекацията.
Средства:
1. Лек масаж на засегнатите крайници.
2. Лечение от положение (много важно в І и ІІ стадий) така запазваме ставната амплитуда.
NB!!! Дава се, за да не направи контрактура, докато инхибиращите пози се прилагат при вече получени контрактури!!!
ЛЕЧЕНИЕ ОТ ПОЛОЖЕНИЕ:
1. ИП за ДК:
Лека FLEXия в art.coxae и art.genus, нулева позиция в art.talocruralis и MEDиална ROTация.
Поставя се ролирана възглавничка под коляното и под глутелуса.
Стъпалото трябва да е подпряно с пясъчна торбичка за да се задържи в DORSIFLEXия.
По този начин се разкъсва кинетичната схема на спастичност и стъпалото не заема положение на equinus.
Отстрани по дължината на бедрото се поставя възглавница, за да се избегне LATералната ROTация.
2. ИП за ГК:
Под scapula-та се поставя малка възглавничка, за да поддържа рамото напред и нагоре, art.humeri е леко ABDуцирана, art.cubiti в лека FLEXия, китка в EXTENзия, пръстите са в ABDукция и EXTENзия. По дължината на трупа от аксиларна ямка надолу се поставя възглавница.
3. Главата трябва да бъде леко повдигната и отведена на страни. Така се улеснява мозъчния оток и се предпазва от аспириране на повърнати материи.
Thorax-a трябва да е леко повдигнат, за да се избегне хипостатична бронхопневмония.
За да се предпази от декубитуси на всеки 3 часа трябва да се сменя положението на трупа:
1. Тилен лег.
2. Страничен лег на едната страна.
3. Тилен лег.
4. Страничен лег на другата страна.
Под дюшека се слага дъска. Леглото задължително да е с матрак. Болния се обтрива с лавандулов спирт и се талкира.
В следкоматозния период когато пациента е извън кома, се дават дихателни упражнения.
Прилагаме пасивни упражнения:
NB!!!Започва се от здравия крайник активно. Продължава се с пасивни упражнения бавно, внимателно във всички стави и във всички равнини на движение от PROXимално към DISTално за засегнатия крайник.
Движенията трябва да са в пълен обем, да обхващат всички сегменти и да бъдат противоположни на болестната тенденция.
Всяко упражнение се извършва по 10 пъти ритмично, най-малко 2 пъти на ден.
Болният трябва да се стреми да постигне същия обем на движение като здравия крайник.
Упражненията за ГК трябва да започват и да завършват с опъване и разтърсване на цялата ръка.
Ръката се изтегля бавно с леко разтърсване до над главата, като пръстите и палеца се поддържат EXTENзирани, като се задържат в това положение няколко минути.
Ръката се изтегля зад гърба - лакът, китка и пръсти са EXTENзирани.
Палецът се опъва максимално и се кръстосва пред дланта.
Пръстите също се опъват максимално и се прави опит за юмрук и след което, пациента се стреми активно да ги EXTENзира.
Работи се на базата на патологичните рефлекси от групата на Бабински:
1. Тройно-Сгъвателен Рефлекс – имитация на ходене. (в практиката прихващаме пръстите на ДК и ги FLEXираме, така получаваме отговора /ТСР/)
2. Асиметричен шийно-тоничен рефлекс.
3. Рефлекси от групата на Hoffman (хваща се основата на DISTалната фаланга на среден пръст на ръката, а останалите пръсти са в лека палмарна FLEXия. бързо прищипваme нокътната фалангa - EXTENзия на пръстите) и Тrцmner (почукваме средния пръст - EXTENзия на пръстите).
4. Упражнения за колатерална тренировка, срещу съпротивление за здравия крайник.
Колатерална тренировка - когато прилагаме Съпротивление на здравата в същото време подпомагаме болната страна.
Разлика в І и ІІ стадий:
На края на І и началото на ІІ стадий, се появяват първите активни движения.
След появата им се преустановява работата на базата на патологичните рефлекси.
Упражненията стават Пасивно-Активни. Дават се инхибиращи пози.
В І стадий се дават диагонали – пасивно.
ІІ стадий по Брумщрьом. При появата на Активно движение работим диагонали Пасивно-Активно.
Тренират на равновесните реакции. Дават се упражнения за Паравертебрална мускулатура от облекчено ИП (плъзгане). Леки внимателни движения в С дял. Повдигане на таза. Подготовка на пациента за ходене.
ІІІ стадий по Брумщрьом - тежка степен на инсулт:
Има силно изразена спастичност, която на ГК е за FLEXорите, а на ДК за EXTENзорите
Задачи:
1. Запазване на пасивната ставна амплитуда.
2. Стимулиране и закрепване на синкинетичните двигателни схеми.
3. Подчинение на синкинетичните двигателни схеми на волевия контрол.
4. Изправяне и обучение в ходене по равно.
5. Обучение в ДЕЖ.
Средства:
1. Суспенсия.
2. Криотерапия.
3. Инхибиращи (статични) пози (Бобат).
4. Активни или активно-пасивни упражнения за засегнатия крайник.
5. Диагонали – пасивно.
6. Рефлекс на разтягане.
7. Билатерални упражнения.
8. Ходене с помощ.
Ходенето по равно може и трябва да започне веднага след като болният може да пази равновесие при стоене прав. В началото задължително е с придружител.
За равномерното и постепенно натоварване е необходимо да се спазват следните стадии на преместване:
1. Бастун напред.
2. Здрав крак.
3. Засегнат крак.
Всеки ден трябва да се увеличава разстоянието и подкрепата на придружителя да намалява.
9. Прави се Ритмична Стабилизация.
10. Лабиринтен рефлекс (рефлекс на позата) – пациента се бута напред, настрани, назад за да се тренира ABDукция, FLEXия, DORSIFLEXия на стъпалото, както и Вестибуларния апарат.
ІV стадий по Брумщрьом. Умерена степен на засягане.
При него спастичността намалява. Пациента се обучава в нови схеми на движение и извършва движения които до този момент не е можел.
Задачи:
1. Извеждане на болния от примитивните двигателни схеми.
2. Изграждане на сложни двигателни модели с правилна треактория и значителна функционална стойност.
3. Обучение в автоматична двигателна дейност.
4. Обучение в слизане по стълби и адаптация към препятствия.
5. Трениране на DISTалната хватателна функция на ръката.
6. Самообслужване.
Средства:
1. Динамични пози на Бобат.
2. Активни упражнения.
3. Диагонали – активно.
4. Сукцесивна индукция.
5. Слизане и изкачване по стълби.
6. Дихателни упражнения.
7. Ирадиация на възбуждането.
8. Ходене по равно.
Качване - Болният се качва по стълбище, като стъпва първо със здравия крак.
Слизане - Първо се поставя засегнатия крак, след това здравия. По този начин се заключва art.genus и има по-голямя стабилност.
Когато застава пред праг – първо повдига здравия крак и до него поставя болния. Към движещи се предмети, пациента застава с болната страна.
9. Приучване в ставане от пода. За усвояване на това са задължителни следните етапи:
1. Постепенно сядане от висок стол към все по-ниски, до сядане на пода.
2. Да коленичи до стабилен стол като поставя здравата ръка върху седалката на стола.
3. Да се сгъне здравия крак в art.genus като се постави със стъпалото на пода.
Да се опре на стола със здравата ръка и върху здравия крак до пълното изправяне.
V стадий по Брумщрьом. Лека степен на увреда:
Задачи:
1. Да се ускорят и автоматизират активните волеви движения в засегнатите части.
2. Правилните двигателни схеми да се вградят в ежедневната двигателна функция на болния.
3. Да се увеличи силата на активните контракции.
4. Да се усъвършенства координацията на активните волеви движения.
Средства:
1. Суспенсия.
2. Активни упражнения – строго аналитични за засегнатите части.
3. Упражнения за захватите и фините движения на ръката – акцента пада върху длан и пръсти.
4. ПНМУ – сукцесивна индукция, диагонали – активно.
5. Упражнения за координация.
6. Упражнения. за правилно телодържание.
7. Упражняване в ходене.
8. Упражнения против плоскостъпие.
9. Упражнения в ДЕЖ.
10. Трудотерапия.
VІ стадий по Брумщрьом. Лека степен.
Почти няма разлика между болна и здрава страна. Страдат само фините движения.
Средства:
1. ПНМУ – в зависимост от мускулния дисбаланс. Основната роля е да се засилят антагонистите.
2. Упражнения предимно за финните движения.
3. Упражнения за правилно телодържане.
4. Упражнения за координация.
5. При афазия обучението в говорене започва след 1-ви, 2-ри месец.
