Изгаряния
Интересът към лечението на изгарянията непрекъснато нараства.Увеличават се и успехите в тази насока.Във всички страни,както и у нас се организират клиники и центрове за изгаряния, които с подчертана насоченост провеждат лечебна, научноизследователска и преподавателска дейност. В основаната от проф.Д.Ранев Клиника по изгаряне и пластика при РНПИСМП “Н.И.Пирогов” под негово ръководство се разработиха редица въпроси,свързани с проблемите на термичните поражения.Това постави на съвременни основи цялостния лечебен процес при пострадалите от изгаряния. Сериозните постижения в тази насока бяха отразени под редакцията на Д.Ранев и Б.Шиндарски. Тя запълни една сериозна празнота в медицинската ни литература до момента.През последното десетилетие у нас бързо се развиват индустрията, електрификацията и механизацията на промишленото и селскостопанското производство.Това са едни от факторите,които определят значителната честота на изгарянията както в производствени,така и в битови условия.
Изгарянията засягат както деца,така и възрасни.
Болестта изгаряне представлява комплексно заболяване с най-различни местни и общи прояви,които често пъти се преплитат и взаимно обуславят, така че по някога е трудно да се определи кой е водещият патофизиологичен момент.Местните изменения и тяхното лечение имат също своето значение,което често пъти е решаващо при ограничените изгаряния.Обширната термична травма в повечето случай представлява тежко общо заболяване,предизвикано от локални поражения,влияещи върху всички органи и системи на организма и неговата обмяна на веществата. В зависимост от източника на високата температура и неговото въздействие върху живата тъкан се различават следните три начина за получаване на изгаряния:
1.Изгаряния от въздействието на горещи пари и газове.Такива изгаряния се получават от действието на пренагрети газове и пари вследствие повреди на газопроводи или парни инсталации.Тежки изгаряния могат да се получат от струи на горящ кислород при газови заварки и при избухване на газове в мините, като за тях е характерно че се придружават от счупвания на кости и разкъсване на вътрешни органи.За изгарянията от горещи газове и пари е характерно,че почти винаги се засягат лицето и дихателните пътища.
2.Изгаряния, получени от досег с нагрети тела и горещи течности.Този вид изгаряния се получават от разтопен метал,асфалт,запалителни вещества,врящи течности и др.Това са обикновеното обширни и дълбоки изгаряния,които често завършват с тежки усложнения и инвалидност.
3.Радиационни изгаряния.При тях пораженията се получават вследствие облъчване с различни видове лъчи-рентгенови,инфрачервени и др.Има още два вида изгаряния,които поради начина на получаването и методите на лечение се поставят в отделна група.Това са електрическите и химическите изгаряния.
Електрически изгаряния.Обикновено те се причиняват от проводници,в които тече ток с високо напрежение о почти винаги се съчетават с изгаряне от огън поради запалване на дрехите на пострадалия.Те се характеризират със следните особености:
-Получават се тежки увреждания на нервната система, сърцето о др.вътрешни органи дори и когато изгарянето на кожата е точковидно;
-Дълбоки изгаряния със засягане на кожа, подкожие,мускули и кости,като понякога се получава овъгляване на цели крайници,дори на цялото тяло.Обикновено,ако болните се спасят,те остават в една или друга степен инвалиди.
Химични изгаряния.Дължат се най-често на киселини,основи и фосфор.Характерни за тези изгаряния са тяхната дълбочина и обезобразяването,което се получава като последица от разяждащото действие на химичния агент.
В нашата клиника приемаме класификацията,предложена от А.А.Вищневски,Вилявин и Шрайбер,в която пораженията се разделят на четири степени:
I степен-зачервяване
II степен-образуване на мехури
IIIА степен-некроза на кожата със запазване на островчета от дерма и намиращите се в нея космени фоликули ,мастни и потни жележи,от които може да се получи епителизация на раните
III Б степен-тотална некроза на кожата
IV степен-некроза на кожата заедно с подлежащите тъкани.
Електрически поражения
Електрическите поражения от мълния са били познати преди откриването на електрическия ток.Те са описани още от Сенека.Откриването на електричеството и поставянето му в услуга на човечеството довежда до нова нозологична единица в медицината-електротравматизъм.
Етиология и патогенеза.Патологичните изменения,които се получават в живия организъм от електрически ток,се причиняват от неговото топлинно въздейцтвие,както и от биохимичните и биоелектричните промени.Протичайки през организма,електрическият ток предизвиква бурни биохимични и биоелектрични промени и молекулярно сътресение на протоплазмата-променя се нейното колоидално състояние,което довежда живата тъкан до парабиоза и смърт. Патологичните изменения,които настъпват първоначално в централната нервна система ,нарушават нейната функция на главен редактор на всички жизнени функции на организма.Обхващайки и продълговатия мозък,където се намират центровете за регулиране на дихателната и сърдечната дейност,в последните настъпват смущения от централен произход.Като се прибавят към тях и смущенията,които се получават от непосредственото действие на електрическия ток върху сърцето и белите дробове,се развива картината на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.
Топлинната енергия на електрическия ток обуславя електрическите изгаряния.Те се получават от топлината,която се отделя,когато се образува електрическа искра или волтова дъга и когато протича ток през организма.Преминавайки през организма-през всички органи и системи,електрическият ток среща различно съпротивление.Колкото по-голямо е съпротивлението на тъканите,толкова по-трудно те се увреждат.Недостатъчното кръвоснабдяване от измененията в кръвта и кръвоносните съдове и дисрегулацията на засегнатите периферни нерви довеждат до увеличаване на първоначалните поражения.
Класификация на електрическите поражения.Отчитайки общото и локалното въздействие на електрическия ток върху живия организъм и за да се получи по-ясна представа,когато се говори за дадено електрическо поражение,ние сме приели следната класификация:
I.Electrocutio.Електрокуциото е шок,който се получава при контакт с електропроводник,по който протича електрически ток.
II.Electrocombustio.Електрическите изгаряния се получават от разстояние или при контакт с електропроводник.Това налага те да се разделят на;
1.Неконтактни електрически изгаряния,които се получават от електрическа искра или волтова дъга.Те протичат като обикновените термични изгаряния.
2.Контактни електрически изгаряния.Те се получават при контакт с електрически проводник и могат да бъдат съпроводени с екектрокуцио.Контактните електрически изгаряния от своя страна биват:
а) изгаряния на входното и изходното място на електрическия ток;
б) изгаряния между входното и изходното място на електрическия ток;локализира се демонстративно в областта на ставите,а в междуставните области под видимо здрава кожа могат да бъдат поразени подкожните тъкани и заболяването да протече като дълбоки абсцеси и флегмони.
в) електрическа гангрена-под формата на суха или влажна гангрена,най-често на крайниците.
Клинична картина.Електрическите поражения преминават през всичките фази както при термичните изгаряния-шок,токсикоинфекция,възстановяване,ранева кахексия и последици от изгарянето.
Електрошокът се получава поради увреждане на централната нервна система и първоначалната дихателна и сърдечна недостатъчност от централен произход.За тежестта на електрошока играе роля по каква крива ще мине електрическият ток през тялото.
Неконтактните електрически изгаряния,които се получават от електрическа искра или волтова дъга наподобяват напълно обикновените термични изгаряния по отношение на локалните изменения.
Контактните електрически изгаряния се получават при контакт с електропроводник и протичане на електрически ток през организма.Именно при тях се получава електрошок.По отношение на локалните изменения те имат свои особености.
Контактните електрически изгаряния на входното и изходното място на електрическия ток се получават наи-често от електрически ток с ниско напрежение и голяма сила.Изразяват се в малки по повърхност,но дълбоки рани,засягащи не само кожата,но и подкожни тъкани.Изгарянето се получава от топлинната енергия,която се отделя при прескачане на електрическия ток от проводника в тялото при входното място и от тялото в проводника през изходното място.Това са обикновено изгаряния от IV степен.
Електрически изгаряния между входното и изходното място на електрическия ток.Протичайки през тялото,електрическият ток причинява изгаряния не само на входното и изходното място,но и между тях.Видими изгаряния се наблюдават предимно в областта на ставите.Причината за това е,че протичайки по кожата в областта на ставите,където се образуват кожни гънки,електрическият ток прескача от една в друга,при което се образува електрическа искра,която изгаря кожата.
Електрическата гангрена се получава при изгаряне от ток с високо напрежение-над 1000 волта.Електрическият ток с високо напрежение има свойството да отблъсква тялото от проводника Поради тази причина могат да се получат големи локални поражения, без да бъде убит пострадалият.Колкото по-високо е напрежението на електрическият ток и колкото по-дълга е експозицията му,толкова по-голямо е локалното поражение,което може да стигне до моментално овъгляване на цял крайник.В такива случаи заболяването протича под формата на суха гангрена.Когато напрежението на електрическия ток е по-ниско и експозицията е по- малка,електрическото изгаряне е по-малко и протича под формата на влажна гангрена.
Лечение.Първа помощ и лечение при electrocutio.Първа помощ при електрокуцио в повечето от случаите се оказва от немедицински работници на място,където е станало нещастието.Най-напред се налага да се изключи посрадалият от веригата на протичащия ток.След изключване на пострадалия от електрическата верига веднага трябва да се започне изкуствено дишане,даже когато няма никакви признаци на живот.Изкуственото дишане трябва да продължи,докато се появи самостоятелно дишане или до появяването на първите признаци на истинска смърт-вкочаняване или послесмъртни петна по кожата.
Лечение на електрическите изгаряния.Неконтактните електрически изгаряния от електрическа искра и волтова дъга протичат като термичните изгаряния и тяхното лечение не се различава.
Контактните електрически изгаряния на входното и изходното място са обикновено малки по повърхност,но дълбоки.Това налага,след като се демаркират некротичните тъкани,да се направи некректомия.
Особена трудност за оперативното лечение представляват контактните електрически изгаряния,когато входното място на електрическия ток е главата,при което може да се засегнат не само кожата,но и черепните кости и мозъкът.
При електрическата гангрена на крайниците се прави ампутация.
Химически изгаряния
Химическите вещества-киселини,основи или техните съединения,попаднали върху повърхността на организма,причиняват поражения , които се наричат химични изгаряния.В миналото химичните изгаряния са били редки , но днес с развитието на химичната индустрия те стават много чести.
Етиология и патогинеза.Пораженията от химичните вещества се дължат на афинитет на тъканите към тях.Колкото по-концентрирани са киселините,основите и техните съединения и колкото по-дълго действат върху организма,толкова по-дълбоки са изгарянията.Киселинните и основните химични агенти причиняват различни по характер поражения.Това ни кара да разделим химичните изгаряния на две големи групи:
1.Химични изгаряния от киселини.
2.Химични изгаряния от основи.
Тази класификация има извънредно голямо значение при оказването на първа помощ.
Киселинните вещества предизвикват коагулация на белтъцие,отнемайки водата от тях, като коагулацията на тъканите върви равномерно в дълбочина.След отстраняване на крустите се открива равна ранева повърхност.
Химичните изгаряния от основи имат друга картина.Основните химични агенти коагулират белтъчините,като се съединяват предимно с мазнините под формата на сапуни,при което се получават коликвационни некрози.Те от своя страна създават условия за по-дълбоко проникване на основния химичен агент и поразяване на незасегнатите тъкани,което става неравномерно.Химичните вещества увреждат кръвоносните съдове и нервите,с които са в непосредствен контакт.
Химичните изгаряния от фосфор се характеризират с кратероподобно умъртвяване на тъканите,които бързо изсъхват под формата на кафеникава кора.
Класификация на химичните изгаряния.Съобразно с дълбочината на пораженията и химичните изгаряния се разделят на:I,II,IIIA.IIIБ,IV степен.
Към повърхностните химични изгаряния се отнасят изгарянията от I,II,IIIA степен,а към дълбоките-тези от IIIБ и IV степен.
Клинична картина.Химичните изгаряния са по-ограничени и заемат най-често по-малка повърхност в сравнение с термичните.След попадане върху тялото химичните вещества бързо образуват плътни крусти от коагулираните тъкани и загуба на течности навън от организма почти няма.Вътрешната загуба на течности,изразяваща се в развитието на отоци,е много по-малка в сравнение с наблюдаваната при термичните изгаряния.
Клинична картина на локалните изменения при химичните изгаряния.Попадналите върху тялото химични вещества коагулират тъканите,при което се образуват крусти,които покриват раневата повърхност.Мехури се образуват рядко,и то при химично изгаряне от парите на някои лесно изпаряеми химични вещества,предимно киселини.Химичните изгаряния са с добре очертани контури.Отначало образувалите се от умъртвените тъкани крусти са сухи и меки,а впоследствие стават плътни. Те затрудняват определянето на степента на изгарянето,особено от диференцирането на IIIA oт IIIБ степен. Първоначалният цвят на умъртвените тъкани е различен за различните химични вещества,като в последствие се променя.Така например при изгаряне със сярна киселина поразените тъкани от начало са сивкави,после стават кафяви,а като изсъхнат,почерняват.
При дълбоките химични изгаряния от IIIБ и IV степен се образуват дебели плътни кори от умъртвените тъкани.
Лечение на химичните изгаряния.Оказването на първа помощ и взаимопомощ при химичните изгаряния играе решаваща роля.Дрехите са добро защитно средство против химичните изгаряния.Когато киселините и основите попаднат върху дрехите,те трябва бързо да се сменят,за да се избегне проникването до кожата.Попадналите върху тялото химични агенти,каквито и да са-основа или киселина,трябва веднага да се измият обилно с вода.При измиването се постига,първо,механично почистване и, второ,разреждане на химичния агент.С това се намаляват неговата концентрация и експозиция върху тъканите и пораженията са по-слаби.
Общото лечение на химичните изгаряния започва веднага след като се отмие и неутрализира химичният агент и се наложи превръзка на раните.
Лъчеви изгаряния.
След въвеждане на лъчелечението на някои заболявания,предимно на злокачествените новообразувания,отначало самостоятелно,а после като предоперативна подготовка или допълнение към оперативното лечение лъчевите изгаряния стават много чести. Те започват да се описват и лекуват предимно от лекари-дерматолози като заболяване на кожата под различни наименования-рентгенови дерматити,радиодерматити,радиационни поражения на кожата,лъчеви изгаряния.Ние смятаме,че е най-правилно това заболяване да се нарича лъчево изгаряне,защото при него се уврежда не само кожата,а и подлежащите тъкани-подкожни тлъстини,а понякога мускули,нерви,съдове,сухожилия,кости,даже органи в гръдната и коремната кухина.
Етиология и патогенеза.Биологичното действие на лъчевата енергия върху живите клетки и тъкани все още не е изяснено.Увредите от действието на лъчевата енергия върху живата клетка и тъкан се изразяват в спиране растежа на клетките,смущения в деленето им и промени в тяхната функция.Описват се и морфологични изменения в протоплазмата и ядрата на клетките.За биологичното действие на лъчевата енергия върху живата тъкан има няколко теории и хипотези.Най-популярна е топлинната теория на R.Decsauer.Според нея от лъчевата енергия в тъканите се отделя топлина,която денатурира високомолекулярните съединения.Образуват се т.нар. некрохормони,които чрез дифузия действат токсично на клетките,спират техния растежи делене и ги убиват.Друга теория,която се мъчи да обясни биологичното действие на лъчевата енергия върху живата тъкан,е т. нар. теория на мишената на Кроутер,поддържана от D.E.Lea.Тази теория е физична и обяснява въздействието по следния начин:при предаване на енергията от фотона на електрона той започва да се движи,при което може да попадне като мишена в една или повече клетки или в една клетка да попаднат повече електрони.
Класификация на лъчевите изгаряния.В зависимост от времето на проявяването на лъчевите изгаряния повечето автори ги разделят на остри и хронични.Острите лъчеви изгаряния се проявяват няколко дни,седмици или месеци след облъчването,а хроничните-след една или няколко години от облъчването.
В практиката ние приемаме следната класификация:
А. В зависимост от проявяването и протичането:
1.Остри лъчеви изгаряния.
2.Хронични лъчеви изгаряния.
Б. В зависимост от дълбочината на пораженията ги делим на 4 степени:
I степен-еритем на кожата.
II степен-с фликтени,изпълнени с бистра течност.В дълбочина кожата е засегната до зародишевия слой.След преминаването на остря стадий раните епителизират трайно.
III степен-с фликтени,изпълнени с мътна течност.В дълбочина е засегната цялата дебелина на кожата.Епителизация на раните е възможна само от перифериите.Раните могат да рецидивират.Ръбците са сраснали плътно с подкожието и са неподвижни.Развиват се трайни телеангиектазии.Има трайна депилация на космите.
IV степен-появяват се рано фликтени на кожата с мътна течност.В дълбочина са засегнати подкожните тъкани-подкожна тлъстина,мускули,сухожилия,съдове,нерви,кости или кухинни органи.Демаркацията на умъртвените тъкани е бавна.Около раните се развиват трайни телеангиектазии.Раните не заздравяват дълги години,ако се лекуват консервативно.
Клинична картина.В своята еволюция лъчевите изгаряния преминават през четири периода към които ние прибавяме и пети период –период на хронифициране на раните от лъчево изгаряне.
Първи период-ранна реакция.Той се изразява в първичен еритем и оток на кожата.Болните нямат сериозни оплаквания.Те усещат леко смъдене,мравучкане и чувство на опънатост на кожата.Ако дозата на облъчването е слаба,след няколко дни отокът и зачервяването изчезват.
Втори период-скрит.Той протича без оплаквания и продължава от няколко дни до 2-3 седмици в зависимост пак от дозата на облъчването.
Трети период-вторичен еритем и едем на кожата.И неговата продължителност е няколко дни до 2-3 седмици.Субективно болните имат усещанията както при първия период,а при по-голяма доза на облъчването има болезненост,особено при палпация и компресия.Появяват се мехури в областта на облъчваните места, изпълнени с бистра течност при II степен и с мътна течност при III и IV степен лъчево изгаряне.
Четвърти период-възстановяване.Картината е различна в зависимост от степента на поражението и от дозата на облъчването.При I степен лъчево изгаряне всички локални явления отзвучават; при II степен се демаркират,раните бавно гранулират,а в периферията епителизират съвсем бавно.Понякога при инфектиране на раните започналата епителизация спира или се разрушават епителизираните участъци.Има изразен регионалрн лимфангит и лимфаденит.Ако лъчевото изгаряне е от IV степен,умъртвените тъкани в дълбочина трудно се демаркират,особено когато са засегнати фасции,сухожилия и кости.
Пети период-хронифициранр и злокачествена дегенерация на раните от лъчево изгаряне. Този период се наблюдава само при лъчевите изгаряния от III и IV степен.Той се характеризира с поредно заздравяване и рецидивиране на раните, тъй като ръбците при епителизацията са некачествени.Рецидивиралите рани се инфектират,получават се регионални лимфангити и лимфаденити. Понякога допълнително се демаркират и отпадат засегнатите тъкани.В този период се срещат и злокачествените дегенерации на облъчваните тъкани.
Освен локални изменения при лъчевите изгаряния са налице и симптомите на остра лъчева болест.При изгаряне от III и IV степен те са по-добре изразени както клинично,така и по параклиничните данни.
Лечение на лъчевите изгаряния.Лечението на лъчевите изгаряния се провежда в две направления-общо и локално.Общото лечение в началото на заболяването е решаващо.Първо се налага да се лекуват основното заболяване по повод на което е проведена лъчетерапия,довела до лъчевото изгаряне.На второ място,но не с второстепенно значение,е лечението на придружаващата болест,която неминуемо оказва решително влияние на протичането и на локалните изменения,особено при лъчевите изгаряния от III и IV степен.Хирургът,който се занимава с лечението на лъчевото изгаряне не бива да пропусне тези два предшестващи и съпътстващи фактора.
Локалното лечение на лъчевите изгаряния първоначално е консервативно при всички степени на изгаряне.То се състои в тоалет на раните и окалната здрава кожа и асептични мазеви превръзки.Унгвентите,които се прилагат за лечение на раните от лъчеви изгаряния,се препоръчват да съдържат антисептици и стимуланти на епителизацията.Редовно трябва да се следи бактериалната флора на раните и да се прилагат антисептици-общо и локално.съобразно антибиограмата.
По принцип лъчевите изгаряния от III и IV степен се лекуват оперативно.
Лъчевите изгаряния от III и IV степен могат да се срещнат във всички области на човешкото тяло,а в дълбочина да засягат най- различни тъкани и органи.Така например в областта на главата дълбоките лъчеви изгаряния могат да засегнат черепните кости изцяло,мозъчните обвивки,дори и мозъчната тъкан.Лечението на последиците от лъчевите изгаряния III и IV степен е само оперативно.Когато дефектът или деформацията не засяга някои от повърхностните органи,особено тези на лицето-нос,уши,устни,операцията може да се направи,като се изрежат ръбците на заздравялата рана от лъчево изгаряне и се направи свободна трансплантация на кожа.Ако дефектът или деформацията е значителна,особено при засягане на някои от повърхностните органи и по-специално на лицето,оперативното лечение чрез свободна трансплантация на кожа е невъзможно.
Особености на изгарянията в детска възраст.Изгарянията представляват от 6 до 11% от всички хирургически заболявания в детската възраст.Среногодишно в Българя се изгарят около 6500 деца.
Разпределението им по възраст е следното: до 1 година-16% от 2 до 3 години-45,6% от 4 до 7 години-24% и от 8 до 14 години-14,4%. Както се вижда,най засегнатата е ранната детска възраст.Почти 62% са деца от 0 до 3 години.При децата преобладават изгарянията от горещи течности.Пламъковите са 20%,контктните-9,8%,електрическите-3,9% и химическите-1,5%.Наблюдава се известна закономерност между причините за изгарянето и възраста на болния.Така например половината от изгарянията,дължащи се на горещи течности са във възрастта до 3 години.
Пламаковите изгаряния се срещат най-вече във възрастта от 5 до 14 години,когато започнат игрите с кибрит,огън.Момчетата са два пъти повече от момичетата.Тежки пламакови изгаряния има и при по малки деца предимно от малцинствата.Контактните изгаряния се наблюдават почти изключително при най-малките деца и имат дфве основни локализации:глава и длани.
Електрическите изгаряния се срещат в две възрастови групи:от 1 до 3 и от 7 до 14 години.В първата група уврежданията се получават от пипане на необезопасени телевизионни приемници.Във втората група изгарянията се получават при случаен допир с оголен проводник при игра по мазета и тавани.Най-тежки поражения се получават при качване по стълбове с високо напрежение.
Химичните изгаряния при децата имат случаен характер.Дължат се на падане във варници,домашно лечение с ревулзивни средства или поставяне на компреси с амоняк или йод.
Студови поражения.
Обединяването на изгарянията и измръзванията в обща група термически поражения е оправдано до толкова ,доколкото за водещи при двете се вземат общите принципи за лечение на раните,включително пластичното им покриване по някои от познатите ни оперативни методи.Що се отнася до етиопатогенезата им,тя е коренно различна.
Механизмът на действие на ниските температури върху живата тъкан е значително сложен.
Т.Я. Арев обобщавайки огромния натрупан материал по действието на ниските температури върху живия организъм,подчертава сложната му патогинеза,като изтъква четири биологически особености на действието на студа:
-по-диференцираните организми по-трудно понасят действието на студа;
-живата материя е значително по-чувствителна към високи температури,отколкото към ниски;
-под действието на ниските температури с понижаване на тъканната температура настъпва забавяне на биохимическите и биологичните процеси;
-студовите поражения в живата тъкан стават видни при започване на размразяването-след прекратяване действието на студа.Тези поражения могат да бъдат некрози, дегенерацииили възпаления,в зависимост от продължителността на действието на ниската температура.
Ние разделяме понятията общо охлаждане и измръзване,като в първото вкючваме общото въздействие на студа върху живия организъм за разлика от измръзването,с което означаваме местното увреждане на тъканите от ниски температъри,действащи различно по продължителност време,самостоятелно или във взаимодействие с различни способстващи фактори.
Измръзванията са по –редки в мирно време,но по време на война дотолкова,доколкото съществуват условия за рязко нарушение на микроклимата и продължително излагане студовия фактор,могат да добият масов характер.
Мирновременните измръзвания са обикновено единични.Най-често се наблюдават при неекипирани туристи,при невнимателни пътници,непознаващи ранните признаци на измръзването,при определени метеорологични условия-силен вятар,внезапно рязко застодяване.Измръзванията по време на работа въпреки целогодишното участие в различни производства,свързани с работа на открито-строителство,дърводобив и др. са по-редки.Различните статистики дават различни проценти за измръзванията на отделните части на тялото.Преобладават измръзванията на долните крайници- от 70 до 90%.Ходилата за разлика от ръцете са в непрекъснат контакт с външната студова среда без възможност за затопляне.Значително по нисък е процента на горните крайници.
На краката най често измръзва палецът,намиращ се неподвижен от три страни в допир със студената външна среда посредством обувката и от части благодарение на анатомичното му устройство.На ръцете измръзват най-често 3и4 пръст.
Обикновено измръзването поразява циркулярно крайниците в техните дистални части.Изключение представлват измръзванията при принудително положение в снега у изпаднали в безсъзнание,ранени и др.Измръзванията се получават не само в силни студове,но и при температура над 0.Ясно е,че степента на олаждане се определя освен от ниска температура още и от продължителността на нейното действие.
Наред с ниската температура за получаването на измръзванията играят роля известни способствуващи фактори:
Външни способствуващи фактори за получаване на измръзвания са влагата,вятърът,тесните и просмукващи влага обувки,мокри дрехи и чорапи,а към вътрешните спадат изтощението,реконвалесцентните състояния след различни боледувания,гладът и др.
Т.Я.Арев подрежда способствуващите фактори в следните 4 групи:
1.Метеорологически фактори-повишена влажност,силен вятър
2.Механически фактори,затрудняващи кръвообращението на крайниците-тесни обувки и дрехи.
3.Фактори,понижаващи местната съпротива на тъканите-предишни измръзвания,силна флексия с неподвижност на крайниците.
4.Фактори,понижаващи общата съпротива на организма-нараняване с кръвозагуба,изтощение.
Под въздействието на ниските температури и способствуващите вътрешни и външни фактори се получават смущения в цирколацията.
Клинично на лице е оток със зачервяване и ливидитет на тъканите,повишена трансудация от съдовете и образуване на мехури по повърхността на кожата.
Съществуват значителен брой класификации на измръзванията,изтъкващи местните увреди на тъканите,дълбочината на пораженията,влиянието на влагата и др. фактори.
Измръзванията в зависимост от дълбочината на поразените тъкани се делят на четири степени:
Измръзване първа степен наблюдаваме при краткотрайно повърхностно въздействие върху тъканите на ниски температури.
Измръзване втора степен имаме при засягане кожата в дълбочина до зародишевия слой.
Измръзванията трета степен са тези,при които в дълбочина се умъртвява цялата дебелина на кожата.
Измръзванията от четрвърта степен протичат с умъртвяване на кожата заедно с подлежащите тъкани-фасции,мусколи,нерви,включително и кости.
В зависимост от фазата на патологичния процес при измръзванията различаваме два пероида:
1.Скрит период-до началато на затоплянето.
2.Реактивен период.
Характерно за клиничната картина при измръзванията е вънаги съществуващия начален скрит период.Той трае различно дълго,понякога до 24 часа и се характеризира с липса на морфологични промени в изложението на действието на студа тъкани.
Измръзналият крайник е блед,нечувствителен,със студена кожа.
Картината на втория реактивния период е различна при отделните степени на измръзване.Тя се покрива с видимите макроскопски промени,наблюдавани в тъканите след размразяването.
При първа степен измръзване скритият перод е сравнително най-краткотраен.Клинично измръзването се демонстрира със зачервяване и оток на кожата.Промените са краткотрайни и след 3-4 дни отзвучават.
Втората степен измръзване се характеризира със сравнително по-дълъг скрит период след което се появяват мехури,изпълнени с бистра кехлибарена течност.
Третата степен измръзване протича с по-дълъг скрит период след които се появяват мехури,но вече с хеморагично съдаржание.При разкъсване на мехурите дъното им е нечувствително.
Четвърта степен измръзване се характеризира със значителен по продължителност скрит период обуславящ наи-дълбоки поражения в тъканите.Първоначално кожата е бледа,безчувствена с единични късливи мехури,с тъмнохеморадично съдържимо.
Общото състояние на пострадалия с измръзване от I и II степен не е особено нарушено.При III и IV степен клиничната картина се определя от прибавената инфекция.Траншейното ходило по същество представлява хронично измръзване от II и III степен.
Обикновено към измръзванията разглеждат и пернионите.Някои смятат,че това не са същински измръзвания,а по-скоро лоша поносимост към стъда.Пернионите се срещат предимно пролет и есен и засягат най-често пръстите на ръцете.Обективно се проявяват с папуловиден обрив.
Профилактиката е от голямо значение за лечение на измръзването.Едва ли има друга болесна единица,при която с мерките на профилактиката да могат да се намалят със 70-90% засегнатите от нея.
Днес ние разделяме лечението на измръзванията на местно и общо.
Местното е различно в зависимост от целите,които преследва.В скрития период целим прекратяването на действието на ниските температури,размразяване чрез затопляне и по възможност пълно възтановяване на тъканите.В този смисал местното лечение тук има характер на спешна процедура.
Общото лечение на измръзванията се провежда едновременно с месното.Още на мястото на инцидента,ако това е възможно,или по пътя за болницата се започва ранно захранване на пострадалия с топъл,добре подсладен чай и топла високо калорична и витаминозна храна.
